19.06.09
Orales Rivaroxaban - Nutzen bei akutem Koronarsyndrom noch unklar
Die Verabreichung des oralen gerinnungshemmenden Medikaments Rivaroxaban an Patienten nach erlittenem akutem Koronarsyndrom (ACS, Herzattacke oder instabile Angina pectoris) verringert die Häufigkeit von Schlaganfällen, weiteren Herzattacken und Todesfällen in dieser Patientengruppe. Die Ergebnisse der ATLAS ACS-TIMI 46-Studie werden in einem aktuellen bereits vorab 'Online First' veröffentlichten Artikel beschrieben. Die Autoren sind Dr. Jessica L. Mega vom Brigham and Women’s Hospital in Boston und Kollegen.
Rivaroxaban inhibiert den an der Blutgerinnung beteiligten Faktor Xa. In früheren Studien wurde bereits gezeigt, dass das Medikament venöse Thromboembolien bei Patienten nach orthopädischer Chirurgie wirkungsvoll verhindern konnte. In dieser randomisierten Phase-II-Studie untersuchten die Autoren die Sicherheit und Wirksamkeit von Rivaroxaban bei Personen mit akutem Koronarsyndrom und versuchten, günstigste Dosierung und Therapieschemata festzustellen.
Die Studie umfasste 3491 Patienten aus 297 Stationen in 27 Ländern. Die Teilnehmer mussten auf ein Koronarsyndrom hinweisende Symptome zeigen, die in Ruhelage über wenigstens 10 Minuten anhielten. Alle Patienten erhielten die Standardhintergrundtherapie mit entweder Aspirin (761 Patienten) oder Aspirin und einem zusätzlichen Thienopyridin (Clopidogrel) (2730 Patienten). Zusätzlich erhielten die Patienten jeder dieser beiden Gruppen im Verhältnis 1:1:1 per Zufallsverfahren Placebo oder Rivaroxaban (in einer Dosis von 5 bis 20 Milligramm) einmal täglich oder in gleicher Dosis zweimal täglich verabreicht. Als primäre Sicherheitsendpunkte galten klinisch signifikante Blutungen. Primäre Sicherheitsendpunkte waren Tod, Herzattacke Schlaganfall oder schwerwiegende wiederholte Ischämien (unzureichender Blutfluss) zum Herzen hin, die innerhalb von 6 Monaten Eingriffe erforderlich machten.
Die Forscher stellten fest, dass das Risiko klinisch signifikanter Blutungen durch das Medikamnet Rivaroxaban abhängig von der Dosis zunahm. Im Vergleich zu Placebo bestand ein 2,2-fach höheres Risiko in der 5-Milligramm-Dosierung, das in der 20-Milligramm-Dosierung auf das 5-fache anstieg. Von den mit Rivaroxaban behandelten Patienten erreichte eine kleinere Anzahl den primären Sicherheitsendpunkt (5,6 Prozent gegenüber 7,0 Prozent Placebogruppe), was auf ein um 21 Prozent niedrigeres Risiko hinweist. Betrachtet man ausschließlich Tod, Herzattacke oder Schlaganfall (sekundärer Endpunkt), dann erlitten 3,9 Prozent der Rivaroxaban-Patienten eines dieser Ereignisse gegenüber 5,5 Prozent der Placebo-Patienten. Hier also ist das Risiko der mit Rivaroxaban behandelten Patienten um 31 Prozent verringert. Das häufigste unerwünschte Ereignis waren Brustschmerzen, die etwa 10 Prozent der Patienten in beiden Gruppen erlebten.
Die Autoren folgern: "Die Verabreichung eines oralen Faktor-Xa-Inhibitors an nach akutem Koronarsyndrom stabilisierte Patienten verstärkt dosisabhängig Blutungen und könnte wichtige ischämische Ergebnisparameter verringern. Auf Basis dieser Beobachtungen wird bei diesen Patienten eine Phase-III-Studie zu niedrig dosiertem Rivaroxaban als adjuvante Therapie durchgeführt."
In einem begleitenden Kommentar bemerken Dr. Kim Eagle und Dr. Hitinder S. Gurm vom University of Michigan Cardiovascular Center in Ann Arbor: "Im Rahmen der ATLAS ACS-TIMI 46-Studie gab es keine Hinweise auf einen Nutzen für jene Patienten, die eine duale Antiplättchentherapie erhielten. In den laufenden Studien sollte erst ein zuverlässiger klinischer Nutzen ohne erhebliche Zunahme von Blutungen nachgewiesen werden, bevor dieses Medikament in die Therapiepraxis eingeführt wird."
Die Forscher fügen hinzu, dass Rivaroxaban intravenöse Gerinnungshemmer in der Erstbehandlung dieser Syndrome möglicherweise ersetzen könnte, obwohl die Abschätzung des Nutzens bezüglich der sekundären Vorbeugung auf Basis einer Dosierung testenden Studie verfrüht wäre. Sie stellen fest: "Diese Indikation wurde bislang noch nicht untersucht, und wir hoffen, dass die Sponsoren des Medikaments dieser Hypothese aktiv nachgehen werden."
Quelle: J L Mega and others. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet 2009; 373: 10.1016/S0140-6736(09)60738-8
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