09.07.10
Fernüberwachte eigenständige Behandlung von Bluthochdruck-Patienten erfolgreich
Bluthochdruck-Patienten, die ihren Blutdruck zu Hause überwachen und ihre Medikamentendosis nach zuvor vereinbarten Regeln anpassen, können deutlichere Blutdrucksenkungen erreichen als herkömmlich therapierte Patienten. Die Ergebnisse der TASMINH2-Studie werden in einem vorab online veröffentlichten Artikel beschrieben. Die Autoren sind Professor Richard J. McManus und Kollegen von den Primary Care Clinical Sciences an der University of Birmingham.
Bislang haben andere Studien Fernüberwachung und eigenverantwortliche Einstellung der Medikamentendosis bei Bluthochdruck jeweils getrennt untersucht. Die TASMINH2-Studie ist die erste, die diese beiden Schwerpunkte im Zusammenhang, und auch die erste, die die Selbsteinstellung in breitem Maßstab untersuchte. Die in der Interventionsgruppe erfassten Patienten wurden gebeten, an zwei Schulungen des Forscherteams teilzunehmen, um zu lernen, wie sie ihr automatisiertes Blutdruckmessgerät anwenden, und wie sie die aufgezeichneten Blutdruckwerte mittels eines automatisierten Modems an das Forscherteam senden sollten. Das Modem war mit dem Blutdruckmessgerät verbunden und wie ein Anrufbeantworter an eine herkömmliche Telefonbuchse angeschlossen.
Die Patienten unternahmen jeden Morgen zwei Eigenmessungen im 5-Minuten-Intervall, wobei auf die zweite Messung hin behandelt wurde. Die Teilnehmer nutzten ein einer Verkehrsampel ähnliches System, um diese Messwerte als grün (unter dem Zielwert, aber über der Sicherheitsgrenze), gelb (über dem Zielwert, aber innerhalb der Sicherheitsgrenzen) oder rot (außerhalb der Sicherheitsgrenzen) einzustufen. Ein Monat wurde als ‘oberhalb des Zielwerts‘ erachtet, wenn die Messwerte an vier oder mehr Tagen oberhalb des Zielwerts lagen. Die Pläne zur Anpassung der Medikamente (Titration) umfassten zwei Änderungen oder Steigerungen der Medikation, und wurden zwischen den Teilnehmern der Interventionsgruppe und ihrem Hausarzt in einer Nachbesprechung nach der Schulung abgestimmt. Sie enthielten auch die Möglichkeit von Blutuntersuchungen, wenn diese zur Überwachung der Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer erforderlich waren. Den Hausärzten wurden die Richtlinien des 'National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)' zu Blutzuckerwerten übermittelt. Weitere spezifische Instruktionen seitens des Forscherteams bezüglich geeigneter Änderungen der Medikation erhielten sie keine.
Wenn die Patienten in zwei aufeinanderfolgenden Monaten Messwerte oberhalb des Zielwerts erreichten, wurden sie angewiesen, die Medikation in Übereinstimmung mit dem Titrationsplan zu ändern, indem sie ohne Konsultation ihres Hausarztes eine neue Verschreibung anforderten. Wenn nun auch nach zwei umgesetzten Änderungen der Blutdruck noch immer oberhalb des Zielwerts lag, suchten die Patienten erneut ihre Hausärzte auf, um einen weiteren Titrationsplan aufzustellen. Monatliche Zusammenfassungen der jeweiligen Blutdruckmesswerte wurden den Hausärzten übermittelt. Patienten mit Internet-Zugang konnten ihre eigenen Messwerte auf einer zugeordneten Seite nachverfolgen.
Patienten der Kontrollgruppe wurden gebeten, ihren Hausarzt für eine Überprüfung aufzusuchen. Den Medizinern wurden mit Blick auf die Inhalte dieser Besuche keine spezifischen Instruktionen übermittelt, außer der Begutachtung der Blutdruck-Medikation. Danach lag die Fürsorge im Ermessen des Hausarztes.
Die Blutdruck-Zielwerte der häuslichen Messungen basierten auf den aktuellen NICE-Richtlinen zu Bluthochdruck und Diabetes und wurden in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der 'British Hypertension Society' um 10/5 Millimeter Hg nach unten angepasst (da häusliche Messungen in der Regel niedriger ausfallen als durch den Arzt in der Praxis genommene Werte). Die häuslichen Zielwerte lagen somit bei 130/85 Millimeter Hg für Diabetes-freie Patienten und bei 130/75 Millimeter Hg für Diabetes-Patienten.
In dieser randomisierten kontrollierten Studie wurden 527 Patienten per Zufallsverfahren einer eigenständigen Behandlung (n=263) oder der Kontrolle (n=264) zugeordnet. Davon wiederum wurden 480 (91 Prozent; 234 eigenständige und 246 Kontrollpatienten) in der Primäranalyse erfasst. Nach 6 Monaten sank der mittlere systolische Blutdruck in der Eigenständigen-Gruppe um 12,9 Millimeter Hg (6,7 bis 11,8) von der Grundlinie, und um 9,2 Millimeter Hg in der Kontrollgruppe (Unterschied zwischen den Gruppen: 3,7 mm Hg). Nach 12 Monaten war der systolische Blutdruck in der Eigenständigen-Gruppe um 17,6 mm Hg gesunken, in der Kontrollgruppe um 12,2 mm Hg (Unterschied zwischen den Gruppen: 5,4 mm Hg). Die Häufigkeit der Nebenwirkungen lag in beiden Gruppen gleichauf, abgesehen von Schwellungen der Beine (Eigenständigen-Gruppe: 32 Prozent, Kontrollpatienten: 22 Prozent).
Die Autoren stellen fest: "Die eigenständige Behandlung des Bluthochdrucks brachte im Vergleich zur herkömmlichen Fürsorge signifikante und lohnenswerte Verringerungen des Blutdrucks, die auch nach 6 und 12 Monaten beibehalten wurden. Diese Ergebnisse scheinen das Ergebnis einer Steigerung der Anzahl verschriebener Blutdruck-senkender Medikamente entsprechend eines einfachen Titrationsplans zu sein. Daher repräsentiert die eigenständige Behandlung eine wichtige neue Ergänzung der Kontrolle des Bluthochdrucks in der primären Fürsorge."
Die Forscher fügen hinzu: "Diese eigenständige Behandlung wird nicht für alle Patienten geeignet sein. Allerdings, selbst wenn nur 20 Prozent der Personen mit Bluthochdruck ihre gesundheitliche Störung eigenständig behandeln, würde dieser Anteil etwa 4 Prozent der britischen Bevölkerung repräsentieren, d.h., mehr als 2 Millionen Menschen."
In einem Begleitkommentar bemerkt Dr. Gbenga Ogedegbe vom Center for Healthful Behavior Change der New York University School of Medicine: "Obwohl die Ergebnisse der TASMINH2-Studie andeuten, dass die eigenverantwortliche Titration von Blutdruck-senkenden Medikamenten im Sinne von Durchführbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit den Kinderschuhen entwachsen ist, so mag ihre weitreichende Verbreitung in Praxen der Primärversorgung verfrüht erscheinen, bevor nicht diese Ergebnisse von anderen Forschern insbesondere bei gering verdienenden und gering gebildeten Patienten wiederholt werden konnten, die in schlecht finanzierten nicht-akademischen Einrichtungen versorgt werden. Während wir noch die Ergebnisse zweier gegenwärtig laufender Studien erwarten, die eben diese Fragestellungen untersuchen, erscheint die Zukunft der Fernüberwachung plus eigenständiger Titrationen als eine praxisbezogene Strategie zur Behandlung von Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck nicht weit entfernt am Horizont."
Quelle: RJ McManus and others. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 10.1016/S0140-6736(10)60964-6
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