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Übersicht
28.05.10
 Antiretrovirale Therapie kann das Risiko einer HIV-Übertragung bei heterosexuellen Paaren deutlich senken Die Antiretrovirale Therapie (ART) kommt in Afrika und anderen Gebieten mit begrenzten finanziellen Mitteln zunehmend zum Einsatz. Der potenzielle Nutzen für die Vermeidung neuer HIV-Infektionen sollte daher ausgewertet werden. Ein vorab online veröffentlichter Artikel zeigt, dass bei ART-behandelten Patienten das Risiko der HIV-Übertragung auf ihre Sexualpartner um 92 Prozent niedriger liegt. Den größten Nutzen hinsichtlich einer Verringerung der HIV-Infektionen durch ART hatten HIV-infizierte Personen mit CD4-Zellzahlen von unter 200 Zellen pro Mikroliter Blut. Die Forscher stellten außerdem fest, dass unter den HIV-infizierten Personen mit CD4-Zellzahlen oberhalb von 200 Zellen pro Mikroliter die HIV-Übertragungsraten bei jenen am höchsten lagen, deren virale Belastung mehr als 50 000 Kopien pro Milliliter Blut betrug. Dies lässt vermuten, dass eine Zielsetzung auf diese Gruppe ein wirksamer Weg sein könnte, auf Bevölkerungsebene eine weitere Senkung der HIV-Belastung zu erreichen. Der Artikel wurde von Dr. Deborah Donnell und Kollegen vom International Clinical Research Center an der University of Washington und dem Vaccine and Infections Disease Institute am Fred Hutchinson Cancer Research Center in Seattle verfasst. Für diese überwiegend von der Bill & Melinda Gates-Stiftung finanzierten Studie wurden HIV-infizierte Personen und ihre HIV-negativen Partner erfasst. Die HIV-1-infizierten Teilnehmer hatten CD4-Zellzahlen von 250 oder mehr Zellen pro Mikroliter und entsprachen somit nicht den nationalen Richtlinien für eine ART (CD4-Zellzahlen typischerweise unter 200 pro Mikroliter). Während des 24-monatigen Nachbeobachtungszeitraums wurden alle 6 Monate CD4-Zellzählungen durchgeführt und eine ART gestartet, wenn diese Zellzahlen unter 200 absanken. Die nicht infizierten Partner wurden alle 3 Monate auf HIV-1 getestet. Primärer Ergebnisparameter der Studie war eine HIV-Übertragung zwischen den Partnern, was durch genetische Analysen bestätigt wurde. Die HIV-1-Übertragungsraten wurden mit Hilfe des ART-Status der infizierten Patienten verglichen. Insgesamt waren 3381 Paare für diese Analyse geeignet. 349 HIV-1-infizierte Teilnehmer (10 Prozent) mit einer mittleren CD4-Zellzahl von 198 Zellen pro Mikroliter (IQR 161-265) starteten noch während der Studie eine ART. Nur eine von 103 genetisch bedingten HIV-1-Übertragungen stammte von einem infizierten Teilnehmer, der eine ART begonnen hatte. Dies entspricht einer Übertragungsrate von 0,37 pro 100 Personenjahren bei jenen, die eine Behandlung gestartet, und einer Rate von 2,24 pro 100 Personenjahren bei jenen, die noch keine Therapie begonnen hatten. Nach Bereinigung der Daten ergab sich für die ART-Patienten eine Verringerung der Übertragung um 92 Prozent. Unter den nicht ART-behandelten Patienten zeigten jene mit CD4-Zellzahlen von unter 200 Zellen pro Mikroliter die höchsten HIV-1-Übertragungsraten (8,79 pro 100 Personenjahren). Bei den Paaren, deren HIV-1-infizierter Partner CD4-Zellzahlen von über 200 Zellen pro Mikroliter hatte, traten 66 von 94 Übertragungen auf (70 Prozent), als die HIV-1-Konzentrationen im Plasma 50 000 Kopien pro Milliliter überstiegen. Die Autoren stellen fest: "Die Anwendung der Antiretroviralen Therapie bei den infizierten Personen war für ihre Partner mit einer Verringerung des Risikos einer HIV-1-Übertragung um 92 Prozent verknüpft. Der größte Effekt der ART auf die HIV-1-Übertragung zeigte sich bei Teilnehmern mit CD4-Zellzahlen von unter 200 Zellen pro Mikroliter Blut, was die potenzielle Synergie von klinischem und vorbeugendem Nutzen der ART bei jenen betont, deren CD4-Zellzahlen unter diesem Schwellwert liegen." Die Forscher fügen hinzu: "Die Zielsetzung auf HIV-1-infizierte Personen mit hohen HIV-1-Konzentrationen im Plasma könnte einen maximalen HIV-1 vorbeugenden Nutzen durch die ART bringen. Die Entwicklung von kostengünstigen Vor-Ort-Diagnoseverfahren für HIV-1-Konzentrationen im Plasma sollte es ermöglichen, dass ART für Patienten mit hohen CD4-Zellzahlen und hohen HIV-1-Konzentrationen im Plasma zielgerichtet bereit gestellt wird." Darüber hinaus bemerken die Autoren: "Diese Kohorte wurde während der dreimonatigen Nachbeobachtung häufig beraten, und unsere Daten stärken frühere Ergebnisse, wonach der Beginn einer ART bei heterosexuellen Paaren nicht zu erhöhter sexueller Aktivität oder vermindertem Kondomgebrauch führt. Auf individueller Seite ist eine Beratung notwendig, um deutlich zu machen, dass auch nach Beginn einer ART die Möglichkeit einer HIV-1-Übertragung bestehen bleibt." Die Autoren betonen, dass die Ergebnisse einer weiteren Studie der US National Institutes of Health mit Spannung erwartet werden. Diese 5 Jahre währende Studie analysierte einen ART-Start bei CD4-Zellzahlen von 350 bis 550 Zellen pro Mikroliter gegenüber 250 oder weniger Zellen pro Mikroliter. Nach Meinung der Autoren wird dies "für das Verständnis des Gleichgewichts zwischen langfristigen Risiken und Vorteilen einer ART für Behandlung und Vorbeugung von unschätzbarem Wert sein." Die Folgerung der Autoren lautet: "Die größte Priorität zur Bereitstellung einer ART zur Behandlung wie auch zur Vorbeugung vor HIV-1 entsteht bei Patienten mit CD4-Zellzahlen von unter 200 Zellen pro Mikroliter. Da die Länder die optimale Nutzung ihrer Mittel anstreben, um die Bereitstellung von ART über Einzelpersonen mit niedrigen CD4-Zellzahlen hinaus auszuweiten, könnte die Zielsetzung einer Behandlung von Personen mit hohen HIV-1-Konzentrationen im Plasma eine wirkungsvolle Strategie darstellen, damit auf Bevölkerungsebene eine maximale Verringerungen der HIV-1-Übertragungen erreicht werden kann. Dies wäre ein Schritt in Richtung einer allgemeinen Bereitstellung von ART für alle Patienten mit HIV-1." In einem Begleitkommentar bemerken Dr. François Dabis und Kollegen des INSERM U897 am Institute of Public Health, Epidemiology and Development an der Université Victor Segalen in Bordeaux: "Während der einen Stunde, die man benötigt, diesen vollständigen Kommentar und verknüpften Artikel zu lesen, werden sich 300 neue HIV-Infektionen in Afrika ereignet haben. Wir sollten nicht auf die Ergebnisse weiterer Modelle, Überwachungsstudien oder der laufenden paar-basierten Vorbeugestudie warten, bevor wir uns in bevölkerungs-basierten 'Test and Treat'-Untersuchungen engagieren. Die Vermeidung neuer Infektionen wäre zwar die wichtigste Zielsetzung, ein gegenüber den anfänglich erhöhten Kosten für das Gesundheitssystem zu bewertender Nutzen auf individueller Ebene wäre jedoch ebenfalls zu erwarten. In der Tat sprechen die aktuellen Ergebnisse stark für eine neue Generation der Erforschung der HIV-Vorbeugung mittels bestmöglicher wissenschaftlicher Technologie auf Bevölkerungsebene, darunter Cluster-randomisierten Studien." Quelle: D Donnell and others. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet 2010; 375: 10.1016/S0140-6736(10)60705-2 http://www.thelancet.com
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