21.05.10
Kombiniertes Misoprostol und Oxytocin nicht besser als alleiniges Präparat
Ein aktueller Artikel zeigt, dass in mehreren Ländern mit mittlerem (und niedrigem) Einkommensstatus Misoprostol in Kombination mit Standard-Uterotonika (wehenfördernde Medikamente, meist Oxytocin) nicht besser zur Vermeidung von postpartalen Blutverlusten beiträgt als alleinig verabreichte Wehenmittel. Dennoch kritisiert ein begleitender Kommentar die Weltgesundheitsorganisation WHO für ihre Rücknahme der Unterstützung der Verwendung des Misoprostols in Ländern mit niedrigem Einkommensstatus, wo es doch meist keine andere Möglichkeit gibt, und bemerkt, dass diese Fragestellung dringend gelöst werden muss. Autoren des Artikels sind Dr. Mariana Widmer vom Department of Reproductive Health and Research der WHO in Genf, Dr. Jennifer Blum von den Gynuity Health Projects in New York und Dr. G. Justus Hofmeyr vom Eastern Cape Department of Health and Universities of the Witwatersand and Fort Hare in Südafrika sowie Kollegen.
Hinweise für den Einsatz von Misoprostol bei postpartalen Blutungen waren bislang nicht eindeutig. In dieser Studie versuchten die Autoren festzulegen, ob bei einer Standard-Uterotonika-Behandlung (meist Oxytocin) von Frauen mit nachgeburtlichen Blutungen, die vermutlich von einer Uterusatonie (verminderte Kontraktion der Uterusmuskulatur) nach Vaginalgeburt verursacht wurden, ein weiterer Blutverlust mit zusätzlichen 600 Mikrogramm von oralem Misoprostol verringert werden könnte. Da die Kontraktion der Uterusmuskulatur den Blutstrom normalerweise einschränkt und Blutungen verhindert, kann ein Nachlassen des Muskeltonus zu Blutungen führen.
Für diese randomisierte Studie wurden zwischen Juli 2005 und August 2008 von teilnehmenden Krankenhäusern in Argentinien, Ägypten, Südafrika, Thailand und Vietnam jene Frauen erfasst, die nach Vaginalgeburten auf Grund einer Uterusatonie klinisch diagnostizierte postpartale Blutungen erlitten hatten. Die Frauen erhielten per Zufallsverfahren oral 600 Mikrogramm Misoprostol oder entsprechend Placebo. Beide Gruppen erhielten routinemäßig injizierbare Uterotonika (meist Oxytocin). Primärer Ergebnisparameter war ein Blutverlust von 500 oder mehr Millilitern Blut innerhalb von 60 Minuten nach Randomisierung. 1422 Frauen wurden entweder Misoprostol (n=705) oder Placebo (n=717) verabreicht. Der Anteil der Frauen mit einem Blutverlust von 500 oder mehr Millilitern innerhalb von 60 Minuten lag in beiden Gruppen gleichauf (14 Prozent). In den ersten 60 Minuten zeigte eine gegenüber Placebo größere Gruppe von Frauen unter Misoprostol Schüttelfrost (65 Prozent vs. 32 Prozent) und eine Körpertemperatur von 38 Grad Celsius oder höher (43 Prozent vs. 15 Prozent).
Die Autoren stellen fest: "Die Ergebnisse dieser großen Studie zeigen hinsichtlich der Behandlung postpartaler Blutungen keinen Nutzen von zusätzlich zu herkömmlichen injizierbaren Uterotonika gegebenem Misoprostol. Darüberhinaus war die Verabreichung von Misoprostol mit Schüttelfrost, Körpertemperaturen von 38 oder mehr Grad Celsius und Erbrechen verknüpft. Jegliche weitere Forschung an Misoprostol sollte sich auf die mögliche Wirksamkeit von Misoprostol in Einrichtungen konzentrieren, wo Standard-Uterotonika nicht verfügbar sind."
In einem Begleitkommentar diskutieren Dr. Malcolm Potts und Dr. Ndola Prata vom Bixby Center for Population, Health and Sustainability an der University of California in Berkeley sowie Dr. Nuriye Nalan Sahin-Hodoglugi von den Venture Strategies Innovations im kalifornischen Anaheim die Rücknahme der Unterstützung der Verwendung des Medikaments Misoprostol seitens der WHO, auch wenn es insbesondere in finanzschwachen Einrichtungen keine weitere Option gibt. Die Kommentatoren betonen, dass ein WHO-Expertentreffen 2006 empfohlen hatte, dass "Aushilfe-Hebammen, gemeindliche und dörfliche Hebammen sowie Gesundheitsfürsorgerinnen, wenn sie speziell geschult sind", Misoprostol verabreichen könnten. 2009 jedoch veröffentlichte die WHO-Abteilung Making Pregnancy Safer ein Statement: "Die WHO empfiehlt nicht die Verteilung von Misoprostol an Gesundheitsbedienstete auf kommunaler Ebene oder Frauen und deren Familien für routinemäßigen oder Notfalleinsatz." Allerdings haben die Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) und der Internationale Hebammenverband vereinbart, dass "bei Hausgeburten ohne geschulte Gesundheitsbedienstete Misoprostol die einzige verfügbare Technologie sein könnte, postpartale Blutungen zu kontrollieren.“
Potts und Kollegen bemerken: "Die Umkehr der WHO-Politik verursacht Verwirrung, ein Konsens ist dringend notwendig. Ohne den breiten gemeindlichen Einsatz des Misoprostols ist es unwahrscheinlich, dass das Millenium-Entwicklungsziel 5 im südlich der Sahara gelegenen Afrika erreicht werden kann. Das letztjährige herausgegebene Statement der WHO zur Verwendung von Misoprostol in den Gemeinden bremst genau das aus, was einige als potenziell lebensrettende Arbeit betrachten." Die Autoren folgern: "Wir schlagen vor, dass WHO und FIGO zu einem gemeinsamen Notfall-Meeting aufrufen, um zu untersuchen, ob diese Bremse gezogen oder gelöst werden sollte."
Quelle: M Widmer and others. Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post-partum haemorrhage: a multicentre, double-blind randomised trial. Lancet 2010; : 1808
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