14.05.10
Alteplase zur Behandlung eines Schlaganfalls sollte frühzeitig eingesetzt werden
Nach einem Schlaganfall sollte das thrombolytische Medikament Alteplase so bald als möglich verabreicht werden. Gemäß der jüngsten zusammenfassenden Analyse sinkt der Nutzen hinsichtlich klinischer Erholung und Vermeidung eines frühen Todes rasch ab, wenn sich die Zeit bis zur Erstbehandlung verlängert. Wie ein aktueller Artikel folgert, stellt die Analyse außerdem fest, dass die Risiken der Behandlung nach 4,5 Stunden nach dem Auftreten des Schlaganfalls den minimalen Vorteil aufwiegen könnten.
Eine innerhalb von 3 Stunden nach Auftreten der Symptome begonnene intravenöse Alteplase-Therapie zeigt nach einem ischämischen Schlaganfall (verursacht durch mangelnde Durchblutung des Gehirns) eine Verbesserung der Ergebnisparameter. Dennoch wurden nach dem Abschluss mehrerer großer Studien die Daten von 3670 Patienten aus 8 Studien durch ein internationales Team um Professor Kennedy R. Lees (University of Glasgow, Western Infirmary) zusammengefasst, um zu untersuchen, wie Nutzen und Risiko von Alteplase je nach zeitlichem Beginn der Behandlung wechseln. Ein ischämischer Schlaganfall wurde anhand der Symptome und eines computertomografischen Scans (CT) des Gehirns diagnostiziert.
Die Analyse ergab, dass die Behandlung mit Alteplase bis zu 4,5 Stunden nach dem Schlaganfall die Chancen eines günstigen Ergebnisses erhöht. Allerdings verringert sich die Wahrscheinlichkeit einer guten klinischen Erholung rasch, je mehr sich der Zeitraum zwischen Anfallsbeginn und Therapiestart verlängert. Patienten, die innerhalb von 90 Minuten mit Alteplase behandelt wurden, hatten 3 Monate nach dem Schlaganfall eine gegenüber Placebo mehr als zweieinhalbfach höhere Wahrscheinlichkeit einer guten klinischen Erholung. Patienten, die Alteplase erst 270 Minuten nach dem Schlaganfall erhielten, hatten im Vergleich zu Placebo nur noch eine um 22 Prozent gesteigerte Chance einer guten klinischen Erholung.
Wichtig hierbei ist, dass diese Analyse zum ersten Mal zeigt, wie das kurzfristige Überleben durch spät einsetzende Behandlung verringert wird, da die Sterblichkeit nach einer Zeit von mehr als 4,5 Stunden bis zur Erstbehandlung zunimmt. Die Wahrscheinlichkeit von Gehirnblutungen als Komplikation der Behandlung änderte sich jedoch je nach Therapiebeginn nicht, was auf andere Ursachen früher Todesfälle schliessen lässt.
Das Team stellt fest: "Unsere Analyse zeigt, dass der größte Nutzen aus einer frühzeitigen Behandlung gezogen wird, da der Nettogewinn in unseren Fällen nach 4,5 Stunden verschwindet und nicht mehr nachweisbar ist." Da jedoch Alteplase den meisten Patienten keinen herausragenden Nutzen bringt, auch den frühzeitig behandelten nicht, bleiben Fragen offen. "Wir müssen die Faktoren besser verstehen, die bei einzelnen Patienten eine Wirkung der Alteplase verhindern."
Die Autoren folgern: "Durch klinische Symptome und CT ausgewählte Patienten mit ischämischem Schlaganfall ziehen einen Nutzen aus der intravenösen Alteplase-Therapie, wenn sie innerhalb von 4,5 Stunden behandelt werden. Um diesen Nutzen maximal zu steigern, sollte jede Anstrengung unternommen werden, die Wartezeit bis zum Behandlungsbeginn zu verkürzen. Nach 4,5 Stunden könnten die Risiken den Nutzen überwiegen."
In einem begleitenden Kommentar bemerken Jeffrey L. Saver von der US-amerikanischen Geffen School of Medicine und Steven R. Levine von der Mount Sinai School of Medicine: "Wir müssen den Anteil der Patienten erhöhen, die nach einer ischämischen Attacke innerhalb der ersten entscheidenden Stunde das Krankenhaus erreichen, indem wir die Öffentlichkeit im Erkennen der Warnzeichen eines Schlaganfalls besser unterrichten und das medizinische Notfallsystem frühzeitiger aktivieren." Darüber hinaus folgern die Kommentatoren, dass Schlaganfall-Zentren bei den meisten Alteplase-behandelten Patienten auf eine "Verbesserung der klinischen Reaktionssysteme" abzielen sollten, "um 'door-to-needle times' von weniger als 60 Minuten zu erreichen."
Quelle: Kennedy R Lees and others. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010; 375: 1695
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