12.03.10
Handlungsempfehlungen für Bluthochdruck zu überdenken: Variabilität ist auch ein Risikofaktor
Bluthochdruck ist der häufigste behandelbare Risikofaktor für Schlaganfälle. Jeder zweite Erwachsene ist davon betroffen, und das Risiko, zu Lebzeiten Bluthochdruck zu entwickeln, liegt bei 90 Prozent. Doch die zu Grunde liegenden Mechanismen, durch die Bluthochdruck Herz-Kreislauf-Erkrankungen hervorruft, sind noch immer nicht vollständig aufgeklärt. Die klinischen Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Bluthochdruck konzentrieren sich vor allem auf den mittleren systolischen Blutdruck. In einer Sammlung mehrerer Veröffentlichungen in The Lancet und The Lancet Neurology diskutieren Peter Rothwell von der Stroke Prevention Unit des John Radcliffe Hospital in Oxford und Kollegen nun, dass auch die Variabilität des Blutdrucks einen gewissen prognostischen Wert haben könnte. "Bislang dominiert die Hypothese, dass wir alle eine Art grundlegenden mittleren 'wahren' Blutdruck haben, der schwer exakt zu messen ist, der aber für den größten Teil der Komplikationen auf Grund von Bluthochdruck verantwortlich ist und der die Erfolge von blutdrucksenkenden Mitteln erklärt. Die Schwankungen im Blutdruck werden als nicht informativ und 'zufällig' verkannt; sie werden nur wahrgenommen als eine Behinderung in der Messung des wahren grundlegenden Blutdrucks", erklärt Rothwell.
In einem Artikel, einer Kohortenstudie, entdeckte Rothwells Team, dass die Schwankungen des systolischen Blutdrucks von Besuch zu Besuch einen guten Indikator für Schlaganfall, Herzversagen, Angina pectoris und Herzinfarkte darstellten, unabhängig vom mittleren Blutdruck. Im Gegensatz zu den Annahmen in den aktuellen Leitlinien, wonach Patienten mit nur gelegentlich auftretenden zu hohen Werten (episodischer Bluthochdruck) keiner Behandlung bedürfen, zeigen die Wissenschaftler nun, dass diese Patienten sogar ein sehr hohes Risiko für Hirnschlag und andere Komplikationen aufweisen. In der Studie untersuchten sie die Schwankungen im Blutdruck und den Maximalwert in vier Kohorten mit vorheriger transienter ischämischer Attacke (TIA), wobei jede Kohorte 2000 Patienten umfasste. In einer Kohorte verfolgten die Wissenschaftler zudem, ob die Residualvarianz nach der Behandlung des Bluthochdrucks als Indikator für Schlaganfall dienen könnte.
Sie stellten fest, dass jene Patienten mit den größten Schwankungen im systolischen Blutdruck während sieben Besuche das sechsfache Risiko für einen Schlaganfall aufwiesen. Bei Patienten mit den höchsten Blutdruckwerten während der sieben Besuche stieg das Risiko auf das 15-Fache. "Dauerhafter Bluthochdruck gehört zu den hauptsächlichen Auslösern von Gefäßerkrankungen und muss entsprechend behandelt werden. Doch auch episodischer Bluthochdruck kommt in der klinischen Praxis häufig vor und sollte nicht mehr länger ignoriert werden. Wir konnten zeigen, dass episodischer Bluthochdruck genauso gefährlich ist. Patienten und ihre Ärzte sollten sich daher nicht durch die Tatsache, dass der Blutdruck zeitweise normal ist, in falscher Sicherheit wiegen."
In einem weiteren Artikel führten Rothwell und andere Kollegen eine Meta-Analyse von 389 randomisierten kontrollierten Studien zu den Effekten von blutdrucksenkenden Medikamenten durch. Sie zeigen, dass die Effekte verschiedener Medikamentenklassen auf die Blutdruckschwankungen die Unterschiede in ihrer Wirksamkeit erklären, einen Schlaganfall zu verhindern. Außerdem formulieren sie die Idee von Medikamenten, die den Blutdruck stabilisieren sollen. "Im Vergleich zu anderen Medikamentenklassen reduzierten Kalziumkanalblocker und Nicht-Schleifen-Diuretika die interindividuellen Schwankungen im systolischen Blutdruck, während sie durch ACE-Inhibitoren, Angiotensin-2-Rezeptor-Blocker und Beta-Blocker gesteigert wurden. Im Vergleich zu einem Placebo am wirksamsten in der Reduktion erwiesen sich die Kalziumkanalblocker", schreiben die Autoren.
In einem Review diskutiert Rothwell die Mängel der gängigen Blutdruckhypothese und bietet Hintergrundinformationen zu den Berichten über die Bedeutung der Blutdruckvariabilität in der Vorhersage des Risikos von Gefäßerkrankungen und in ihrem Beitrag zur Wirksamkeit von Blutdrucksenkern. Außerdem weist er auf die Schlussfolgerungen für die klinische Praxis und zukünftige Forschungsrichtungen hin.
In einem umfassenden Kommentar erklären Dr. Bo Carlberg und Dr. Lars Hjalmar Lindholm vom Department of Public Health und Clinical Medicine des Umeå University Hospital in Schweden: "Wichtig ist, dass Rothwell und Kollegen die Bedeutung des mittleren Blutdrucks nicht in Frage stellen; eher machen sie sich stark dafür, auch die Schwankungen des Blutdrucks zu messen, da es den Blutdruck allein sehr gut als Risikoindikator ergänzt."
"Weitere Untersuchungen zur Beziehung von Blutdruckschwankungen und den verschiedenen Typen von Hirninfarkten (kardioembolisch, große Gefäße, kleine Gefäße) sind wichtig."
Sie schließen: "Sollten die Indikatoren für den Start oder die Intensivierung einer Bluthochdruckbehandlung überarbeitet werden, indem episodischer Bluthochdruck ebenfalls berücksichtigt wird? Noch nicht, denn Ergebnisse aus klinischen Studien mit standardisierter Aufzeichnung und Behandlung sind schwer auf die alltägliche klinische Praxis zu übertragen, in der Patienten häufig mehrere verschiedene Medikamente erhalten, die auch noch häufig innerhalb kurzer Zeit wechseln. Die Feststellungen von Rothwell und seinen Kollegen sind jedoch faszinierend und werden noch viele Fragen aufwerfen. Forscher mit Daten aus populationsbasierten Kohortenstudien oder randomisierten Studien werden sicher untersuchen, ob sie Rothwells Resultate wiederholen können, wenn sie andere Risikofaktoren berücksichtigen."
Quelle: Peter M Rothwell and others. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010; 375: 895
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