05.02.10
Verschiedenste Warnhinweise auf ernsthafte Infektionen bei Kindern in den Industrienationen
Eine systematische Durchsicht bereits veröffentlichter Forschungsberichte zeigt, dass eine Reihe von Faktoren von maßgeblichem Wert sind, wenn bei Kindern, die in Allgemeinpraxen oder anderen ambulanten Versorgungseinrichtungen vorstellig werden, die Möglichkeit einer ernsten Infektion bestätigt oder ausgeschlossen werden soll. Diese Faktoren beinhalten schnelle Atmung, schlechte periphere Durchblutung und, gemäß einer Studie der Primärversorgung, elterliche Besorgnis und ärztlichen Instinkt. Die Ergebnisse werden in einem aktuellen vorab "Online First" veröffentlichten Artikel vorgestellt. Autoren sind Dr. Ann Van den Bruel vom Department of General Practice an der Katholieke Universiteit Leuven in Belgien sowie Kollegen.
In diesem Überblick durchsuchten die Autoren allgemein verwendete elektronische Datenbanken und Referenzlisten relevanter Studien. Sie kontaktierten zudem Experten, um jene Artikel zu identifizieren, die klinische Merkmale ernster Infektionen bei Kindern bewerteten. Insgesamt wurden 1939 potenziell relevante Studien erkannt. Diese wurden anhand von 6 Kriterien ausgewählt: Entwurf (Studien mit diagnostischer Genauigkeit oder Prognoseregeln), Teilnehmer (normalerweise gesunde Kinder im Alter von 1 Monat bis 18 Jahren), Einrichtung (ambulante Versorgung ), Ergebnisparameter (ernste Infektion), untersuchte Merkmale (bewertbar in der ambulanten Versorgungseinrichtung) und festgehaltene ausreichende Datensätze. Für die in die Endanalyse einbezogenen 30 Studien berechneten die Autoren Wahrscheinlichkeitsverhältnisse für das Vorhandensein (positives Verhältnis) oder das Fehlen (negatives Verhältnis) eines jeden klinischen Merkmals. Klinische Merkmale mit einem positiven Wahrscheinlichkeitsverhältnis von mehr als 5,0 wurden als Warnsignal angesehen; Merkmale mit einem negativen Wahrscheinlichkeitsverhältnis von weniger als 0,2 galten als unbedenklich.
Cyanosen (positives Wahrscheinlichkeitsverhältnis von 2,7 bis 52,2), schnelle Atmung (1,3 bis 9,8), schlechte periphere Durchblutung (2,4 bis 38,8) und Petechien (6,2 bis 83,7) wurden in mehreren Studien als Warnzeichen identifiziert. Die Besorgnis der Eltern (14,4) und ärztlicher Instinkt (23,5) wurden in einer Studie zur Primärversorgung als starke Warnsignale eingestuft. Fiebertemperaturen von 40 Grad Celsius oder mehr gelten in Einrichtungen mit schwacher Häufigkeit an ernsten Infektionen wie Allgemeinpraxen oder kinderärztlichen Einrichtungen als Warnzeichen, in der Notfallversorgung sind sie jedoch von geringem Nutzen. Kein einziges klinisches Merkmal konnte verworfen werden, einige Kombinationen allerdings konnten herangezogen werden, um die Möglichkeit einer ernsthaften Infektion auszuschließen. Eine Lungenentzündung beispielsweise ist höchst unwahrscheinlich (negatives Wahrscheinlichkeitsverhältnis 0,07), wenn das Kind nicht kurzatmig ist und auch keine elterliche Besorgnis vorliegt.
Die Autoren stellen fest: "Die wesentliche Stärke dieser Durchsicht liegt darin, dass sie Natur und Schwierigkeit der diagnostischen Aufgabe beleuchtet, der sich Ärzte der Primärversogung und der Kliniken gegenüber sehen, die bei der Erstpräsentation in Ländern, in denen schwerwiegende Erkrankungen im Kindesalter heutzutage selten sind, ernsthaft erkrankte Kinder identifizieren müssen."
Die Folgerung lautet daher: "Die meisten der von der Weltgesundheitsorganisation WHO bereits zum Gebrauch in den Entwicklungsländern empfohlenen Warnzeichen können in der Erstbewertung von Kindern genutzt werden, die in ambulanten Versorgungseinrichtungen der Industrienationen vorstellig werden. Der Besorgnis der Eltern sollte im diagnostischen Prozess eine größere Gewichtung eingeräumt werden. Allerdings müssen wir nun das Maß des Risikos identifizieren, ab dem klinisches Eingreifen einsetzen soll. Außerdem bedeutet die relative Unfähigkeit jeglicher Kombination klinischer Merkmale während einer einmaligen Konsultation die Möglichkeit ernsthafter Erkrankungen effektiv auszuschließen, dass Eltern in der Überwachung der Warnzeichen und Übernahme vorbeugender Maßnahmen stärker beteiligt sein müssen."
In einem begleitenden Kommentar stellt Dr. Martin Dawes von der McGill University im kanadischen Montreal fest: "Deutlich wird nun, dass wir im Jahr 2010 nicht wissen, wie eine schwerwiegende Erkrankung bei kranken Kindern wirksam erkannt oder ausgeschlossen werden kann, und hinzu kommt, wir haben nicht einmal eine zusammenhängende nationale oder globale Forschungsstrategie, um uns diesem Problem zu widmen. Bemerkenswerterweise fand nur eine der 30 Studien der aktuellen Durchsicht in der Primärversorgung statt, wo dieses Problem am häufigsten auftritt."
Dr. Dawes folgert: "Sind wir tatsächlich so unfähig, eine gute Erforschung wichtiger allgemeiner Probleme in der Primärversorgung stattfinden zu lassen? Wir benötigen besser entworfene diagnostische und prognostische Studien in der Primärversorgung. Solche Studien erfordern sorgfältig dokumentierte Vorgeschichten und Untersuchungen ebenso wie Nachuntersuchungen, wobei beides bereits im Aufgabenbereich einer organisierten Praxis liegt. Würde dies zentral koordiniert, könnten wir die zehnfachen Hinweise innerhalb eines oder zweier Jahre erzielen. Diese Forschung kann ohne angemessene Finanzierung nicht durchgeführt werden und sollte für nationale und internationale Forschungsgemeinschaften eine Priorität darstellen."
Quelle: A. Van den Bruel and others. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375: 10.1016/S0140-6736(09)62000-6
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