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Übersicht
29.01.10
 Nicht sedierte Schwerkranke haben kürzere Aufenthalte auf der Intensivstation Die Behandlung Schwerkranker auf der Intensivstation ohne Sedierung bedeutet, dass die künstliche Beatmung der Patienten verkürzt werden kann und sie weniger Tage auf dieser Station verbringen müssen. Dies folgert ein aktueller vorab 'Online First' veröffentlichter Artikel, verfasst von Dr. Thomas Strøm vom Department of Anesthesia and Intensive Care Medicine am Odense University Hospital der University of Southern Denmark und Kollegen. Die Standardbehandlung schwerkranker Patienten unter künstlicher Beatmung ist die kontinuierliche Ruhigstellung, wobei tägliche Unterbrechungen einen Nutzen bringen. Am dänischen Odense University Hospital sieht die Standardpraxis ein Behandlungsprotokoll ohne Sedierung vor. In dieser Studie wollten die Autoren festlegen, ob die Dauer der künstlichen Beatmung durch das Protokoll ohne Sedierung im Vergleich zur Ruhigstellung mit täglicher Unterbrechung verkürzt werden kann. Die Studie umfasste 140 schwerkranke erwachsene Patienten unter künstlicher Beatmung. Bei diesen Patienten wurde davon ausgegangen, dass sie die Beatmung für mehr als 24 Stunden benötigten. Die Patienten wurden per Zufallsverfahren im Verhältnis 1:1 entweder einem Verfahren ohne Sedierung (70 Patienten), oder einer Ruhigstellung (20 Milligramm pro Milliliter Propofol für 48 Stunden, danach 1 Milligramm/Milliliter Midazolam) mit täglicher Unterbrechung bis zum Erwachen (70 Patienten, Kontrollgruppe) zugeordnet. Beide Patientengruppen konnten zur Schmerzlinderung mit einem Morphin-Bolus (2,5 oder 5 Milligramm) behandelt werden. Primärer Ergebnisparameter war die Anzahl der Tage ohne künstliche Beatmung innerhalb eines 28-tägigen Zeitraums. Die Forscher erfassten außerdem die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (ab der Einweisung bis zum Tag 28). Die Forscher stellten fest, dass 27 Patienten starben oder innerhalb von 48 Stunden erfolgreich extubiert werden konnten. Diese wurden aus der Studie und der statistischen Analyse herausgenommen. Nicht sedierte Patienten hatten signifikant mehr Tage ohne Beatmung (55 Patienten, im Mittel 13,8 Tage) als jene mit unterbrochener Ruhigstellung (58 Patienten, im Mittel 9,6 Tage, mittlerer Unterschied zwischen den Gruppen 4,2 Tage). Die Behandlung ohne Sedierung war außerdem mit einem kürzeren Aufenthalt auf der Intensivstation verknüpft als jene mit unterbrochener Ruhigstellung (13,1 Tage vs. 22,8 Tage). Hinsichtlich des Auftretens plötzlicher Extubationen, der Notwendigkeit von Computertomographien oder Kernspintomographien des Gehirns, oder einer mit der Beatmung verknüpften Lungenentzündung wurden keine Unterschiede festgehalten. Agitierte Delirien traten in der nicht sedierten Gruppe häufiger auf als in der Kontrollgruppe (20 Prozent vs. 7 Prozent). Die Autoren folgern: "Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass ein Behandlungsprotokoll ohne Sedierung bei schwerkranken Patienten unter künstlicher Beatmung die Anzahl der ohne Beatmung verbrachten Tage innerhalb eines 28-Tage-Zeitraums im Vergleich zur täglich unterbrochenen Ruhigstellung signifikant erhöhte. Der Verzicht auf die Ruhigstellung war zudem mit einer signifikanten Verringerung der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus verknüpft. Die Ergebnisse dieser monozentrischen Studie deuten an, dass eine Strategie ohne Sedierung aussichtsreich erscheint, dennoch ist eine multizentrische Studie notwendig, um zu zeigen, dass der Nutzen dieser Strategie in anderen Einrichtungen reproduziert werden kann." In einem Begleitkommentar stellt Dr. Laurent Brochard von der Intensive Care Unit am Centre Hospitalier Albert Chenevier–Henri Mondor, AP-HP, dem INSERM und der Université Paris-Est in Créteil fest, dass diese Studie zeige, dass eine Behandlung ohne Sedierung erhebliche Vorteile bringe (verkürzte Beatmungs- und Intensivpflegezeiten) und beschreibt das Gesamtergebnis als "eindrucksvoll und vielversprechend". Dr. Brochard folgert allerdings mit Blick auf den Preis dieser Vorteile: "Die hier notwendigen Morphin-Boli bieten einige Sedierung, und obwohl die Gesamtdosis in der aktuellen Studie niedrig lag, könnten Startdosen höher liegen und eine sorgfältige klinische Beobachtung notwendig machen. Die Studie deutet außerdem an, dass nicht sedierte Patienten angemessene ergänzende Medikamente benötigen könnten, da sie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit zeigten, Delirien zu entwickeln, und daher eine zusätzliche Pflegekraft zur Beruhigung benötigen könnten. Die langfristige Nachuntersuchung dieser Patienten wird wichtig sein, um das Auftreten posttraumatischer Belastungsstörungen oder schmerzhafter Erinnerungen zu bewerten. Das Behandlungsprotokoll ohne Sedierung scheint daher mit der Notwendigkeit einer häufigeren individuellen Bewertung der Schmerzen der Patienten, ihrer Ängste, einer Agitation oder Verwirrtheit sowie der Anpassung an die Beatmung verknüpft zu sein. Dazu kommt, dass eine frühere und häufigere Mobilisation der Patienten zu den verbesserten Ergebnisparametern beigetragen, eine solche Strategie die Arbeitsbelastung für das Pflegepersonal allerdings auch erhöht haben könnte." Quelle: T Strøm and others. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet 2010; 375: 10.1016/S0140-6736(09)62072-9 http://www.thelancet.com
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