11.12.09
Thrombosehemmende Medikamente steigern Risiko von Blutungen bei Herzinfarktpatienten
Bei Herzinfarktpatienten steigt das Risiko einer durch Blutungen erforderlichen Krankenhauseinweisung mit der Anzahl der verwendeten thrombosehemmenden Medikamente (Blutgerinnsel lösend). Patienten mit nicht tödlichen Blutungen könnten ebenfalls deutlich häufiger einen erneuten Herzinfarkt erleiden oder sterben gegenüber jenen ohne derartige Blutungen. Diese Analyse von mehr als 40 000 dänischen Patienten wird in einem aktuellen Artikel vorgestellt. Autoren sind Dr. Rikke Sørensen vom Department of Cardiology am Copenhagen University Hospital Gentofte in Hellerup sowie Kollegen.
Die Kombinationen von Aspirin, Clopidogrel und Vitamin K Antagonisten (wie Warfarin) kommen häufig bei Patienten nach einer Herzattacke zum Einsatz. Allerdings ist die Datenlage bezüglich der Sicherheit der Kombinationen dürftig. In der vorliegenden Studie untersuchten die Autoren das Risiko blutungsbedingter Krankenhauseinweisungen, die mit verschiedenen gerinnungshemmenden Therapien verknüpft sind.
Unter Verwendung der landesweiten dänischen Register identifizierten die Autoren 40 812 Patienten im Alter von 30 oder mehr Jahren, die zwischen 2000 und 2005 mit einer erstmaligen Herzattacke in ein Krankenhaus eingewiesen wurden. Die zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus erforderlichen Verschreibungen wurden herangezogen, um die verordneten Therapien gemäß der folgenden Gruppen festzulegen: Monotherapie mit Aspirin, Clopidogrel oder Vitamin K Antagonist; Doppeltherapie mit Aspirin plus Clopidogrel, Aspirin plus Vitamin K Antagonist oder Clopidogrel plus Vitamin K Antagonist; Dreifachtherapie, bestehend aus allen drei Medikamenten. Die Risiken erforderlicher Krankenhauseinweisungen durch Blutungen, erneuter Herzinfarkte oder Tod wurden dann für jede Gruppe bewertet.
Während der im Mittel etwa 16 Monate andauernden Nachuntersuchungsphase wurden 1891 (4,6 Prozent) der Patienten erneut in ein Krankenhaus eingewiesen. Sie hatten Blutungen erlitten oder diese Blutungen wurden als Todesursache diagnostiziert. Die jährliche Häufigkeit von Blutungen lag bei 2,6 Prozent in der Aspiringruppe, 4,6 Prozent (Clopidogrel), 4,3 Prozent (Vitamin K Antagonist); 3,7 Prozent (Aspirin plus Clopidogrel), 5,1 Prozent (Aspirin plus Vitamin K Antagonist), 12,3 Prozent (Clopidogrel plus Vitamin K Antagonist); und 12,0 Prozent für die Dreifachtherapie.
Wird Aspirin als Referenzwert gesetzt, so steigerte sich das Blutungsrisiko um 1,3 für Clopidogrel, um 1,2 für Vitamin K Antagonist, um 1,5 für Aspirin plus Clopidogrel, um 1,8 für Aspirin plus Vitamin K Antagonist, um 3,5 für Clopidogrel plus Vitamin K Antagonist sowie um 4,1 für die Dreifachtherapie.
Die Anzahl der Patienten, die in einem Jahr behandelt werden mussten, bis der erste Fall eines unerwünschten Ereignisses eintrat (Number Needed to Harm, NNH), lag bei 81 für Aspirin plus Clopidogrel, bei 45 für Aspirin plus Vitamin K Antagonist, bei 15 für Clopidogrel plus Vitamin K Antagonist und bei 13 für die Dreifachtherapie. 702 (38 Prozent) von 1852 Patienten mit nicht tödlichen Blutungen erlitten erneut eine Herzattacke oder starben während des Studienverlaufs. Zum Vergleich hierzu stehen 7178 (18 Prozent) von 38 960 Patienten ohne derartige nicht tödliche Blutungen.
Die Autoren folgern: "Bei Patienten mit erstmaligem Herzinfarkt sind alle Kombinationen aus Aspirin, Clopidogrel und Vitamin K Antagonisten mit einem erhöhten Risiko nicht tödlicher sowie auch tödlicher Blutungen verknüpft, abgesehen von der Monotherapie mit Vitamin K Antagonisten im Vergleich zu alleinigem Aspirin. Die Steigerung des Risikos von Blutungen war proportional zur Anzahl der verwendeten Medikamente. Nicht tödliche Blutungen sind ein unabhängiger Vorhersagewert, der mit einem gesteigerten Risiko einer erneuten Herzattacke oder Tod verknüpft ist. Wir schlagen vor, dass die Behandlung mit einer Dreifachtherapie oder einer aus Clopidogrel plus Vitamin K Antagonisten bestehende Doppeltherapie nur nach umfassender individueller Risikobewertung und sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses verschrieben werden sollte."
In einem begleitenden Kommentar bemerken Dr. Erik L. Grove vom Department of Cardiology am Aarhus University Hospital in Skejby und Dr. Robert F. Storey vom Department of Cardiovascular Science an der University of Sheffield: "Die Ergebnisse von Sørensen und Kollegen deuten an, dass eine stärkere Beachtung der prognostischen Bedeutung von Blutungen gerechtfertigt ist. Sie betonen auch die Notwendigkeit einer sorgfältigen Auswahl der gerinnungshemmenden Medikamentenkombinationen gemäß der individuellen Charakteristika der Patienten."
Quelle: R Sørensen and others. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 1967
www.thelancet.com [Drucken] [Fenster schließen]