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Übersicht
11.12.09
 Antiretrovirale Therapien auch ohne Laborüberwachung sicher Antiretrovirale Therapien (ART) können auch ohne routinemäßige Laboruntersuchungen, die mögliche toxische Wirkungen überwachen, sicher durchgeführt werden. Unterschiede im Krankheitsverlauf deuten jedoch an, dass die Überwachung der CD4-Zellzahlen ab dem zweiten ART-Jahr sinnvoll erscheinen, um den Wechsel zur Second-line-Therapie einzuleiten. Dies folgert ein aktueller, vorab 'Online First' veröffentlichter Artikel, verfasst vom DART Trial Team, unter Führung von Dr. A. Sarah Walker von der MRC Clinical Trials Unit in London und Kollegen. In Afrika werden ARTs häufig ohne routinemäßige Laborkontrollen durchgeführt, wobei die Auswirkungen dieses Ansatzes nicht bekannt sind. In dieser Studie untersuchten die Autoren, ob eine Routineüberwachung von Toxizität und Wirksamkeit bei ART-behandelten HIV-infizierten Patienten in Afrika einen entscheidenden langfristigen Effekt auf klinische Ergebnisparameter hatten. Diese randomisierte Studie fand in drei Zentren in Uganda und einem in Zimbabwe statt und erfasste insgesamt 3321 symptomatische, ART-unerfahrene, HIV-infizierte Erwachsene mit CD4-Zellzahlen unter 200 Zellen pro Mikroliter Blut, die eine ART starteten. Die Patienten wurden per Zufallsverfahren einer labortechnischen und klinischen Überwachung (LCM; n=1659) oder einem klinisch gesteuerten Monitoring (CDM; n=1662) zugeordnet. 3316 der Patienten wurden in die Analyse einbezogen (3 Patientendaten lagen doppelt vor, 2 waren ungeeignet). Hämatologie, Biochemie und CD4-Zellzählungen erfolgten alle 12 Wochen. In der LCM-Gruppe lagen alle Laborergebnisse den Klinikärzten vor. In der CDM-Gruppe konnten die Ergebnisse (außer den CD4-Zellzählungen) nachgefragt werden, wenn es klinisch angezeigt war, und wenn ernste (Grad 4) Toxizitätserscheinungen auftraten. Nach neuen oder wiederholten Ereignissen des klinischen Stadiums 4 gemäß den WHO-Richtlinien wechselten die Teilnehmer beider Gruppen, oder bei CD4-Zellzahlen unter 100 Zellen pro Mikroliter Blut ausschließlich die LCM-Gruppe zur Second-line-ART über. Zusätzliche primäre Endpunkte waren neue Ereignisse des Stadiums 4 (gemäß WHO) oder Tod, sowie schwerwiegende Nebenwirkungen. Die Autoren stellten fest, dass die 5-Jahres-Überlebensrate in der CDM-Gruppe bei 87 Prozent und in der LCM-Gruppe bei 90 Prozent lag. 7 Prozent der Teilnehmer aus beiden Gruppen starben während der Nachuntersuchungsphase, die im Mittel nahezu fünf Jahre andauerte. 459 (28 Prozent) CDM-Teilnehmer und 356 (21 Prozent) LCM-Patienten erreichten letztendlich das klinische Stadium 4 oder starben (6,94 gegenüber 5,24 pro 100 Personenjahren; absolute Differenz: 1,70 pro 100 Personenjahren). Unterschiede im Krankheitsverlauf traten ab dem dritten ART-Jahr auf, wobei der Wechsel zur Second-line-Therapie in der LCM-Gruppe bereits ab dem zweiten Jahr häufiger erfolgte. 283 (17 Prozent) der CDM-Patienten und 260 (16 Prozent) der LCM-Teilnehmer erlitten ein neues schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis, wobei Anämien hierbei am häufigsten auftraten (76 gegenüber 61 Fällen). Die Autoren stellen fest: "Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass die First-line-ART auch ohne routinemäßige biochemische und hämatologische Überwachung der toxischen Wirkungen sicher durchgeführt werden kann. Eine routinemäßige Überwachung der CD4-Zellzahlen bringt allerdings, möglicherweise auf Grund des etwas frühzeitigeren Wechsels zur Second-line-ART, hinsichtlich Krankheitsverlauf und Sterblichkeit einen kleinen, jedoch signifikanten Nutzen." Die Forscher fügen hinzu: "Die DART-Ergebnisse halten wesentliche Folgerungen für die ART-Programme in Afrika bereit, zu einer Zeit, da bezüglich langfristiger Finanzierung und Nachhaltigkeit Unsicherheit herrscht, und die meisten Menschen noch immer keine Behandlung erreichen können. Wir konnten zeigen, dass die routinemäßige laborgestützte Überwachung toxischer Auswirkungen bei ART-behandelten HIV-Patienten keinen Nutzen bringt. ART kann mit qualitativ hochwertiger klinischer Fürsorge sicher angewendet werden, was eine Dezentralisierung der Bereitstellung der Behandlung erlaubt." Die Autoren folgern: "Die kleinen Unterschiede im Krankheitsverlauf deuten einerseits an, dass CD4-Zell-Testverfahren ab dem zweiten ART-Jahr eine Rolle spielen könnten, da sie den Wechsel zur Second-line-ART einleiten können, andererseits sollten sie zur beschleunigten Entwicklung von einfacheren, günstigeren, patientennahen CD4-Tests ermutigen. Mit Blick auf CD4-Zellzählungen und Gegenanzeigen für spezifische Medikamente, wie auch für Diagnose und Behandlung opportunistischer Infektionen und klinischer Toxizität werden die Labore für die Bewertung der Eignung der ART wichtig bleiben. Auf Grund einer reduzierten Notwendigkeit zur Bereitstellung von Routineüberwachungen, insbesondere der Toxizität, kann sich die Finanzierung auf die Beschaffung von Medikamenten, die Stärkung diagnostischer Labordienste, sowie Schulung und Betreuung von Gesundheitsbediensteten konzentrieren, um qualitative klinische Überwachung zu fördern und die Ausweitung der ART-Einführung in die ländlichen Gebiete Afrikas zu unterstützen, wo 60 Prozent der HIV-infizierten Bevölkerung leben." In einem Begleitkommentar bemerken Dr. Andrew Phillips vom University College London und Dr. Joep van Oosterhout vom University of Malawi College of Medicine in Blantyre: "Die DART-Studie zeigt deutlich, dass die Ausweitung der antiretroviralen Therapien auf alle jene, die ihrer bedürfen, höchste Priorität haben muss. Eine derartige Ausweitung ist logistisch schwierig, dennoch dürfen uns andere Bedenken bezüglich der Durchführung antiretroviraler Therapien nicht davon abhalten, dieser Notwenigkeit nachzukommen." Quelle: DART Trial Team. Routine versus clinically driven laboratory monitoring of HIV antiretroviral therapy in Africa (DART): a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 10.1016/S0140-6736(09)62067-5 http://www.thelancet.com
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