27.11.09
Häusliche HIV-Pflegestrategien sind ebenso wirksam wie klinische Maßnahmen
Pflegemaßnahmen im häuslichen Umfeld zeigen bei HIV-Patienten in Afrika vergleichbare Ergebnisse wie klinische Strategien, folgert ein vorab 'Online First' veröffentlichter Artikel. Autoren sind Dr. Shabbar Jaffar von der London School of Hygiene and Tropical Medicine sowie Kollegen.
Therapien mit antiretroviralen Medikamenten wurden in Afrika rasch ausgebreitet, und erfassen nun mehr als 2 Millionen Menschen. Ein globales Engagement wurde eingerichtet, um eine umfassende Abdeckung zu gewährleisten, allerdings gibt es nach Schätzungen weitere 5 Millionen Menschen die meist in ländlichen und stadtähnlichen Gebieten leben und diese Behandlung ebenfalls benötigen. Das Erreichen einer hohen Abdeckungsrate in diesen Bevölkerungsanteilen wird eine große Herausforderung darstellen. Zwei wesentliche Hindernisse stehen einer ausgeweiteten Abdeckung entgegen. Zum einen der schwerwiegende Mangel an qualifiziertem medizinischem Personal, der in den meisten Gebieten Afrikas eine kritische Untergrenze erreicht hat, und zum anderen die Schwierigkeiten für Patienten, auf Grund hoher Kosten, schlechter Transportmöglichkeiten und geringer Einkommen Zugang zu Kliniken zu finden. In dieser Studie untersuchten die Autoren, ob häusliche HIV-Pflege ebenso effektiv sein konnte wie die Pflegemaßnahmen einer entsprechenden Einrichtung. Das Team arbeitete mit der TASO zusammen, einer ugandischen Nichtregierungsorganisation, die HIV-Patienten eine Reihe von Hilfen anbietet.
In dieser Cluster-randomisierten Studie im ugandischen Jinja wurden 44 geografische Gebiete in 9 Regionen gemäß des Verhältnisses zwischen städtischen und ländlichen Teilnehmern sowie der Entfernung zur nächstgelegenen Klinik festgelegt. Den Patienten in diesen Gebieten wurde per Zufallsverfahren häusliche oder klinische Pflege zugeordnet. Die Bedingungen für die klinisch behandelten Patienten entsprachen dem nationalen Rahmen, mit vergleichbarer Anzahl an Krankenschwestern, Laborpersonal und Apothekern. Die Patienten der häuslich gepflegten Gruppe wurden jeden Monat zuhause von geschulten, auf Motorrädern reisenden Kräften besucht, die Medikamente lieferten, die Patienten anhand einer Prüfliste überwachten, die Anzeichen und Symptome von Medikamenten-Nebenwirkungen und Krankheitsverlauf enthielt, und die die Einhaltung der Therapie unterstützen.
Alle Patienten befanden sich in den Endstadien der HIV-Erkrankung (spätes Stadium III oder IV, gemäß WHO, oder CD4-Zellzahlen unter 200 Zellen pro Mikroliter Blut), und hatten die antiretrovirale Therapie zwischen Februar 2005 und Dezember 2006 begonnen. Der Nachbeobachtungszeitraum erstreckte sich bis zum Januar 2009. Primärer Endpunkt war virologisches Versagen, per Definition 500 Kopien von HIV-RNA in einem Milliliter Blut nach 6 Monaten Behandlung.
Insgesamt wurden per Zufallsverfahren 859 Patienten der häuslichen Pflege und 594 der Pflege in einer Einrichtung zugeordnet. Während des ersten Jahres starben 93 (11 Prozent) der Hauspflegegruppe und 66 (11 Prozent) der Klinikgruppe. 29 (3 Prozent) der Hauspflegegruppe und 36 (6 Prozent) der Klinikgruppe brachen die Therapie ab, 8 (1 Prozent) und 9 (2 Prozent) der jeweiligen Gruppen starben während der Nachbeobachtung. 117 von 729 (16 Prozent) der Hauspflegegruppe zeigten das virologische Versagen gegenüber 80 von 483 (17 Prozent) der Klinikgruppe. Die Raten des virologischen Versagens pro 100 Personenjahren lagen den jeweiligen Gruppen entsprechend bei 8,19 und 8,67. Dies bedeutet, dass die beiden Behandlungsmodi statistisch identisch waren.
Die Autoren folgern: "Wir konnten zeigen, dass häusliche HIV-Pflege mit antiretroviraler Therapie eine effektive Strategie darstellt, die weniger auf klinischem Personal und Diensten beruht als eine einrichtungsgebundene Pflege, und den Patienten große Einsparungen bietet. Solche gemeinschaftsbasierten Strategien könnten verbesserten und gleichberechtigten Zugang zu HIV-Therapien ermöglichen, insbesondere in Gebieten, in denen die klinische Infrastruktur kaum vorhanden und der Zugang zu klinisch basierter Pflege für die Patienten nur dürftig ist."
In einem begleitenden Kommentar stellen Dr. Eline L. Korenromp und Dr. Kirsi M. Viisainen vom globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria in Genf fest: "TASOs Maßnahmenpaket zur häuslichen Pflege ist besonders ansprechend, da es antiretrovirale Therapie (ART) mit kostenloser freiwilliger HIV-Beratung und –Tests für die Haushaltsmitglieder im Heim der Patienten kombiniert. Die zweifach niedrigeren Kosten für die ART-Patienten trugen möglicherweise zur relativ guten Therapieeinhaltung in den häuslichen Pflegeclustern bei, was umso wichtiger wird, wenn die Patienten Behandlungsjahre ansammeln."
Die Kommentatoren folgern: "Die gegenwärtige Situation, in welcher der Bedarf für eine Ausweitung der antiretroviralen Therapien in vielen hochbelasteten Ländern global verfügbaren HIV- und Gesundheitsfonds gleichkommt oder diese übertrifft, ist beispiellos. Analysen der Programme, darunter der Gesundheitsergebnisse und der Kosten, sind wichtiger denn je, um nachhaltige aus Behandlung und vorbeugenden Diensten bestehende Maßnahmenpakete zu planen und zu budgetieren."
Quelle: S Jaffar and others. Rates of virological failure in patients treated in a home-based versus a facility-based HIV-care model in Jinja, southeast Uganda: a cluster-randomised equivalence trial. Lancet 2009; 374: 10.1016/S0140-6736(09)61674-3
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