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02.10.09
 Neuropathische Schmerzen: Medikamentenkombination wirkungsvoller als Einzelpräparate Eine Kombinationstherapie aus Gabapentin und Nortriptylin mindert neuropathische Schmerzen besser als jedes Medikament für sich allein gegeben. Patienten, die auf diese Medikamente nur unzureichend reagieren, könnten daher mit einer Kombinationstherapie behandelt werden. Dies folgert ein aktueller vorab 'Online First' veröffentlichter Artikel, verfasst von Professor Ian Gilron, Direktor der Clinical Pain Research an der Queen’s University sowie dem Kingston General Hospital in Kingston und Kollegen. Neuropathische Schmerzen werden beschrieben als Schmerz, der "von einer Erstverletzung oder einer Fehlfunktion des nervösen Systems verursacht wird". Betroffen sind etwa 2 bis 3 Prozent der Gesamtbevölkerung. Störungen, die neuropathische Schmerzen hervorrufen, umfassen Nervenstörungen in der Wirbelsäule; diabetische Polyneuropathien, bei welchen Schäden an den Blutgefäßen und an den Nerven auftreten; wie auch die postherpetische Neuralgie (PHN), wobei hier die Nervenschmerzen einer Gürtelrose nachfolgen, die durch das Varizellen-Zoster-Virus ausgelöst wurde. Gabapentin (krampflösendes Mittel) und Nortriptylin (Antidepressivum) sind zwei unter mehreren Medikamenten erster Wahl, die sich durch ein besonders positives therapeutisches Profil auszeichnen. Allerdings verringert die als Monotherapie gegebene maximal verträgliche Dosis dieser Medikamente die Schmerzen um kaum mehr als 60 Prozent und bietet nur 40 bis 60 Prozent der Patienten auf Grund unzureichender Wirksamkeit oder dosis-begrenzenden Nebenwirkungen Erleichterung. In dieser Studie bewerteten die Autoren Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Gabapentin-Nortriptylin-Kombination im Vergleich zu den gleichen alleinig verabreichten Präparaten. In dieser randomisierten kontrollierten Studie wurden zwischen November 2004 und Dezember 2007 56 Patienten mit diabetischer Polyneuropathie oder postherpetischer Neuralgie in einem kanadischen Zentrum erfasst und behandelt. Die Patienten litten täglich unter einem Schmerzwert von wenigstens 4 (auf einer Skala von 0 bis 10). Im Verhältnis von 1:1:1 wurden die Patienten einem von drei Behandlungsmustern zugeordnet, das aus täglich verabreichtem oralem Gabapentin, Nortriptylin oder deren Kombination bestand. Jede randomisierte Gruppe erhielt in drei Behandlungsperioden der Reihe nach ein anderes Medikament, wobei die Dosierung bis zur maximal verträglichen Grenze heraufgestuft wurde. Primärer Ergebnisparameter war der mittlere Schmerzwert bei maximaler Medikamentendosis. Die Forscher stellten fest, dass 45 Patienten alle drei Behandlungsperioden und 47 Patienten wenigstens zwei Therapieläufe vollständig abgeschlossen hatten und somit bezüglich des primären Ergebnisparameters analysiert werden konnten. Der mittlere tägliche Schmerzwert lag bei 5,4 (Basislinie, unbehandelt), bei maximaler verträglicher Dosis bei 3,2 für Gabapentin, bei 2,9 für Nortriptylin und bei 2,3 für die Kombinationstherapie. Das Schmerzempfinden lag unter Kombinationstherapie signifikant niedriger als unter den Einzelpräparaten Gabapentin (-0,9) und Nortriptylin (-0,6). Das häufigste unerwünschte Ereignis unter maximal verträglicher Dosierung war Mundtrockenheit, die bei den Gabapentin-Patienten im Vergleich zu Nortriptylin oder Medikamentenkombination signifikant seltener auftrat. Während der Studie mussten für jegliche Patienten keinerlei ernsthafte unerwünschte Ereignisse festgehalten werden. Die Autoren folgern: "Diese Studie zeigt, dass die Kombination eines Antidepressivums mit einem krampflösenden Mittel einer Monotherapie bei neuropathischen Schmerzen überlegen scheint. Obwohl die Entwicklung wirksamerer und verträglicherer Monotherapien seit langem erwartet wird, deuten unsere Ergebnisse an, dass Medikamentenkombinationen für viele Patienten mit neuropathischen Schmerzen die wirksamste Strategie darstellen. Auf der Basis unserer Ergebnise empfehlen wir die Kombination von Gabapentin und Nortriptylin bei Patienten, die nur teilweise auf die einzeln gegebenen Medikamnete reagieren und nach zusätzlicher Erleichterung suchen". In einem begleitenden Kommentar bezeichnen Dr. Troels Staehelin Jensen vom Department of Neurology am Aarhus University Hospital und Dr. Nanna Brix Finnerup vom Danish Pain Research Center am Aarhus University Hospital die Methode Gilrons und seiner Kollegen, die Medikamente in dieser Form einzusetzen, als "einen logischen Schritt voran". Quelle: I Gilron and others. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial. Lancet 2009; 374: 10.1016/S0140-6736(09)61081-3 http://www.thelancet.com
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