25.09.09
Neuerungen in der Chirurgie sollten wie Medikamente in Studien begutachtet werden
Nachdem schwerwiegende Bedenken erhoben wurden, wonach einige Chirurgen hinsichtlich Standard und Qualität ihrer Forschung und Praxis den Erwartungen nicht gerecht würden - eine Debatte, die vor einiger Zeit als "operettenhaft" bezeichnet wurde (The Lancet, 1996) - veröffentlicht 'The Lancet' aktuell eine wegweisende Serie zum gegenwärtigen Stand der chirurgischen Forschung und ihren Probleme sowie zu Lösungsansätzen, die seitens der Balliol Collaboration vorgeschlagen wurden. Diese Serie ist Teil des 'Surgery Special Issue'.
Die Beurteilung des Erfolgs chirurgischer Eingriffe ist ebenso wichtig wie die Bewertung der Wirksamkeit von Medikamenten. Bis heute jedoch wurden Neuerungen in der Chirurgie nur wenig begutachtet und reglementiert. Um den Problemen auf dem Gebiet der Chirurgie begegnen zu können, hat das Balliol-Kolloquium Chirurgen und Experten der Forschung aus aller Welt am Balliol College in Oxford versammelt, um zu beratschlagen, wie die Qualität der chirurgischen Forschung verbessert werden könnte.
Die chirurgische Forschung liegt auf Grund mehrerer Faktoren mit einiger Verzögerung hinter den anderen Gebieten der Medizin zurück. Darunter fällt die Komplexität der Ausgestaltung hoch-qualitativer Forschungsstudien zu chirurgischen Eingriffen. Der zweite Artikel der Serie untersucht einige dieser Probleme und wurde von Dr. Patrick Ergina von der McGill University in Montreal und Kollegen verfasst. Chirurgen mögen eine Eingriffsmaßnahme einer anderen vorziehen, außerdem könnten sie der Unbestimmtheit alternativer Behandlungen weniger tolerant gegenüber stehen. Chirurgische Eingriffe (im Gegensatz zu medikamentösen Interventionen) zeichnen sich durch mehrere Komponenten aus, die nicht voneinander getrennt werden können. Chirurgen besitzen eine Bandbreite an Erfahrung, die mit den Unterschieden bei den Patienten wechselwirken und somit die Reaktion auf die Operationen beeinflussen. Die Erwartungshaltung, dass alle Chirurgen den idealen Standard erzielen sollten, ist unrealistisch. Wie sollten Ergebnisparameter gemessen werden, durch wen, und wann? Der Mangel an Standardisierung chirurgischer Ergebnisse macht Vergleiche und Begutachtungen in der bestehenden Literatur noch schwieriger.
Die Experten schlagen ein Grundkonzept (IDEAL) vor, das operierende Ärzte bei der Beurteilung von Neuerungen in der Chirurgie anleitet. Die Richtliniensammlung wird im dritten Artikel der Serie im Einzelnen beschrieben, Autoren sind Peter McCulloch vom Nuffield Department of Surgery am John Radcliffe Hospital in Oxford und der University of Oxford, sowie Kollegen. Die Zielsetzung von IDEAL ist es, nutzbringende Neuerungen frühzeitiger zu erkennen, und neue chirurgische Verfahren vergleichbar strengen Bewertungen zu unterziehen, wie sie in anderen Bereichen der Medizin zur Untersuchung der Wirksamkeit herangezogen werden. IDEAL liefert Richtlinien bezüglich Innovation, Entwicklung, Erforschung, Bewertung und langfristiger Studien (die Stufen werden im ersten Artikel der Serie von Professor Jeffrey S. Barkun vom McGill University Health Centre in Montreal dargestellt und diskutiert). Das Konzept soll auf der kommenden Tagung 'American College of Surgeons' in Chicago vom 11. bis 15. Oktober als Diskussionsgrundlage dienen. McCulloch und Kollegen folgern: "Wir denken, dass die chirurgische Forschung deutlich verbessert werden kann, und dass Fortschritte bezüglich chirurgischer Fürsorge und Maßnahmen sicherer, effizienter und besser werden."
Ein die Serie begleitender Kommentar wurde von Dr. Jonathan Meakins von der McGill University und der University of Oxford verfasst, der auch das Balliol-Kollqium organisierte. Er meint: "Dieses Zusammenwirken in den drei aktuellen Artikeln hat sowohl die Stadien einer Innovation als auch die derzeitigen Schwierigkeiten der chirurgischen Rahmenbedingungen umrissen, und wichtiger noch einen Ansatz zur zeitlichen Eingrenzung der Bewertung geliefert, der es ermöglichen wird, Neuerungen angemessen auszuwerten. Dieser Prozess wird im Gegenzug erlauben, dass Gesellschaft und Behörden den Wert der Chirurgie innerhalb der Fürsorge für unsere Patienten geeignet beurteilen können."
Ein begleitender Leitartikel stellt fest, dass der Anteil randomisierter kontrollierter Studien in der Chirurgie noch immer gering ausfällt und dass Forschung von schlechter Qualität weiterhin stattfindet, ohne dass ein Nutzen für Patienten oder Chirurgen erkennbar wird. Der Leitartikel folgert: "Die Chirurgie trägt weltweit erheblich zu verbesserter Gesundheit und Wohlbefinden bei. Dieses effizient und zuverlässig zu betreiben, erfordert, dass Entscheidungen zur Chirurgie von hoch-qualitativen Daten zu Ergebnisparametern getragen werden müssen. Das methodologische Grundgerüst, das solche Forschung innerhalb der Komplexität der Chirurgie leiten kann, ist bereits verfügbar. Jeder andere alternative Ansatz ist weniger als IDEAL."
Quelle: PL Ergina and others. Challenges in evaluating surgical innovation. Lancet 2009; 374: 1097 - 1104
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