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Übersicht
14.08.09
 Alternative zu langfristiger Warfarin-Therapie für Patienten mit Vorhofflimmern Patienten mit Vorhofflimmern und einem zusätzlich erhöhten Risiko eines Schlaganfalls könnte auch mit perkutanem Schließen des linken Herzohrs (left atrial appendage, LAA) statt mit einer langfristigen Warfarin-Therapie geholfen werden. Die Ergebnisse der PROTECT AF-Studie werden in einem aktuellen, von Professor David R. Holmes von der Mayo-Klinik in Rochester und Kollegen verfassten Artikel vorgestellt. Das Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung und seine Verbreitung wird Schätzungen zufolge mit steigender Lebenserwartung der Bevölkerung zunehmen. Das kontraktionslose Flattern der Vorhöfe des Herzens führt zu einer Ansammlung des Blutes und kann die Bildung von Blutgerinnseln insbesondere in den so genannten Herzohren (LAA) zur Folge haben. Das LAA ist ein Überbleibsel des linken Vorhofs aus der Embryonalentwicklung, eine lange röhrenförmige, mit der Kammer des Vorhofs verbundene Struktur. Von mehr als 90 Prozent der Vorhof-Thromben bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern wird angenommen, dass sie ihren Ursprung im LAA haben. In dieser randomisierten Studie untersuchten die Autoren Wirksamkeit und Sicherheit der perkutanen Schließung des LAA im Vergleich zur langfristigen Warfarin-Therapie bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern und einem erhöhten Schlaganfall-Risiko. Die Patienten erschienen für diese Studie geeignet, wenn sie wenigstens eines der folgenden Merkmale aufwiesen: früherer Schlaganfall oder zeitweilige ischämische Attacke, chronische Herzinsuffizienz, Diabetes, Bluthochdruck, oder ein Alter von 75 oder mehr Jahren. Insgesamt wurden 707 Patienten im Verhältnis 2:1 per Zufallsverfahren einer perkutanen Schließung des LAA und nachfolgendem Absetzen des Warfarins (463 Patienten) oder einer langfristigen Warfarin-Therapie (244 Patienten) zugeordnet. Das perkutane Verfahren bedeutete die Implantation eines Occlusionsinstruments (Watchman-Occluder), um das Herzohr zu schließen. Die Wirksamkeit wurde anhand eines kombinierten Endpunkts bewertet, der sich aus allen Schlaganfällen (ischämisch und hämorrhagisch), kardiovaskulärem Tod und systemischen Embolien (ein außer im Gehirn irgendwo im Körper auftretendes Blutgerinnsel) zusammen setzte. Ernste unerwünschte Ereignisse, die Bestandteil der Sicherheitsbewertung waren, umfassten Blutungskomplikationen, Herzbeutelergüsse (zufällige Perforation des Herzens mit Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel) und Device-Embolisationen. Die Autoren stellten fest, dass nach 1065 Patientenjahren Nachbeobachtungszeit in der Warfarin-Gruppe 4,9 die Wirksamkeit betreffende Ereignisse pro 100 Patientenjahren auftraten. Im Vergleich hierzu kam es zu nur 3,0 Ereignissen in der Device-Gruppe (Occlusionsinstrument), was einer relativen Verringerung von 38 Prozent entspricht. Allerdings traten im Vergleich zur Warfarin-Gruppe ernste, die Sicherheit betreffende Ereignisse mehrheitlich in der Device-Gruppe auf (4,4 Ereignisse pro 100 Patientenjahren gegenüber 7,4). Die meisten dieser Sicherheitsprobleme betrafen das Implantationsverfahren. Die Forscher folgern: "Die Wirksamkeit der perkutanen Schließung des linken Herzohrs mit einem Occluder war jener der Warfarin-Therapie nicht unterlegen. Trotz der höheren Rate an unerwünschten Sicherheitsproblemen in der Device-Gruppe waren diese Ereignisse verglichen mit der Kontrollgruppe doch hauptsächlich eine Folge periprozeduraler Komplikationen. Die Schließung des LAA zur Vorbeugung eines Schlaganfalls könnte bei Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern eine alternative Strategie gegenüber der fortgesetzten Warfarin-Therapie darstellen." In einem begleitenden Kommentar bemerken Dr. Dominick J. H. McCabe, Dr. Justin A. Kinsella und Dr. W. Oliver Tobin vom Adelaide and Meath Hospital und dem National Children’s Hospital am Trinity College in Dublin, dass Warfarin trotz seiner Einschränkungen noch immer erste Wahl zur Behandlung von Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern sei. Insbesondere, wenn bei diesen Patienten eine langfristige orale Antikoagulation eindeutig indiziert ist und geeignet erscheint. Die Kommentatoren fügen jedoch hinzu, dass die weitere Erforschung von Occlusionsinstrumenten für das linke Herzohr zugesichert sei. Dies gelte vor allem für Patienten, die sich nicht für eine langfristige Warfarin-Therapie eignen. Quelle: DR Holmes and others. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534 http://www.thelancet.com
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