24.07.09
Zivile Ärzte benötigen dringend Schulung in Verletzungen durch Explosionen
Die steigende Häufigkeit von terroristischen Anschlägen macht es erforderlich, dass sowohl Ärzte in zivilem Umfeld als auch solche in Kampfgebieten Unterweisung in explosionsbedingten Verletzungen bekommen. Ein online vorab veröffentlichter Seminarartikel von Dr. Stephen Wolf vom Department of Emergency Medicine des Denver Health Medical Center und Kollegen diskutiert Fragen rund um diese häufig verheerenden Verletzungen.
Explosionsverletzungen haben körperlich wie psychisch katastrophale Folgen. Explosionen können zwar auch als Arbeits- oder Freizeitunfall auftreten, doch haben in letzter Zeit terroristische Anschläge zugenommen, die sowohl in friedlichen als auch Gebieten mit Kampfhandlungen für Verletzungen sorgen. Konservative Schätzungen zeigen, dass sich diese Ereignisse von 1999 bis 2006 weltweit vervierfacht haben und davon verursachte Verletzungen sogar auf das Achtfache angewachsen sind. Bislang wurden Spezialärzte in Kampfgebieten im Umgang mit solchen Verletzungen ausgebildet, doch die aktuelle Bedrohung durch den Terrorismus bedeutet, dass diese Verletzungen in jeglichem Umfeld vorkommen können. "Jeder Arzt in der Notfallmedizin muss über die besonderen Verletzungsmuster von Explosionen und wie man mit solchen Verletzten umgeht Bescheid wissen", erklären die Autoren.
Explosionen entstehen bei der beinahe unmittelbaren Umwandlung eines Feststoffes oder einer Flüssigkeit in ein Gas nach der Detonation eines explosiven Materials. Die Detonationswelle verdrängt die umgebende Luft (oder Wasser) und kann Stoßwellen von mehreren hundert Kilometern pro Stunde erzeugen. Diese Druckwellen schleudern Objekte und Personen durch die Luft und rufen so Verletzungen hervor. Da Wasser nicht komprimierbar ist, hat eine Detonationswelle in Wasser ein größeres Verletzungspotenzial, da sich die Welle schnell mit geringem Energieverlust ausbreiten kann. Die Entfernung einer Person von der Explosion bestimmt ihre Exposition zum "Überdruckpeak" oder dem maximalen Druck der Stoßwelle. Schon ein Abstand von wenigen Metern kann die Überlebenswahrscheinlichkeit einer Person deutlich erhöhen, abhängig vom verwendeten Sprengstoff. Steht ein Betroffener nahe einer Wand, kann das eine verstärkte Druckbelastung bedeuten, da die Stoßwelle zurückgeworfen wird; im Inneren geschlossener Räume wie Bussen oder Zügen kommt es ebenfalls zu mehr Verletzungen und Todesfällen, da die explosiven Kräfte nicht nach außen dringen und ebenfalls zurückgeworfen werden. Der Seminarartikel beschreibt detailliert die einzelnen Typen von Sprengstoffen, die Explosionsverletzungen hervorrufen können.
Explosionsverletzungen werden in fünf Kategorien eingeteilt. Primäre Explosionsverletzungen entstehen, wenn der Überdruck durch die Detonation eine Person erreicht und die dabei auftretenden Kräfte auf den Körper wirken, dabei direkten Gewebeschaden verursachend. Gewebe, die Kontakt mit Luft haben, sind besonders anfällig, Lungen, Magen-Darm-Trakt und die Hörorgane sind also am stärksten gefährdet. Es handelt sich dabei um verschiedene Kräfte wie Implosion und Scherwirkungen. Sekundäre Explosionsverletzungen entstehen durch umherfliegende Objekte, die von der Stoßwelle in Bewegung gesetzt wurden. Sie ähneln Stichverletzungen oder Verletzungen durch tätliche Übergriffe. Manche Bomben enthalten Nägel, Kugeln aus Kugellagern oder andere Objekte, um die Verletzungswirkung zu steigern. Solche Fragmente können über hunderte Meter durch die Luft geschleudert werden, während die direkte Wirkung der Detonationswelle, die für primäre Explosionsverletzungen verantwortlich ist, meist nur wenige dutzend Meter weit reicht. Sekundäre Explosionsverletzungen sind daher verbreiteter als primäre. Tertiäre Explosionsverletzungen entstehen, wenn eine Person durch die Explosion selbst durch die Luft oder zu Boden geschleudert wird, woraus Kopfverletzungen, Brüche oder andere Traumata resultieren können. Quartäre und quinäre Explosionsverletzungen sind die letzten Kategorien, sie bestehen aus Verletzungen, die ebenfalls direkt durch die Explosion entstanden sind, aber nicht in die bereits genannten Gruppen gehören, wie Verbrennungen, Strahlenschäden und Vergiftungen.
Die Autoren beleuchten die spezifischen Eigenschaften von primären Explosionsverletzungen näher und berichten, dass 17 bis 47 Prozent der Patienten, die nach einer Explosion sterben, Hinweise auf solche Schäden in den Lungen haben. Die auftretenden Kräfte zerstören die alveolären Strukturen der Lunge und der Kapillarwände und bewirken Ansammlungen von Blut und Flüssigkeit im Lungengewebe. Besondere Erwähnung findet die arterielle Luftembolie, bei der Luft in das arterielle System gelangt und so verhindert, dass die Gewebe mit ausreichend Blut versorgt werden. Daher sollten Thoraxröntgenaufnahmen gemacht werden, wenn Lungenverletzungen zu vermuten sind. Die Autoren diskutieren eine Reihe von Behandlungsstrategien, einschließlich der Bedeutung der Flüssigkeitstherapie sowie der Kontrolle der Atmung.
Im Gastrointestinalsystem können Explosionsverletzungen Schäden an der Darmwand und spontane oder verzögerte Rupturen verursachen sowie die Blutversorgung des Darms unterbrechen. Patienten mit hämorrhagischem Schock durch Darmverletzung sollten einer vorsichtigen Volumentherapie unterzogen werden, unter Berücksichtigung des Lungenzustandes, bis eine Notfalloperation durchgeführt werden kann.
Abhängig von den äußeren Umständen der Explosion, werden 2 bis 32 Prozent aller Verletzten und bis zu 94 Prozent jener mit primären Explosionsverletzungen gerissene Trommelfelle in den Ohren aufweisen. Bei den betroffenen Patienten ist Tinnitus häufig, und auch Schwindel kann auftreten. Kleinere Membranrisse können spontan heilen, aber größere Schädigungen, die mehr als 5 Prozent der Oberfläche einnehmen, müssen je nach Schwere der Ruptur operiert werden (in 17 bis 89 Prozent der Fälle). Die Autoren diskutieren auch Schäden des zentralen Nervensystems und des Muskel- und Skelettapparates. Verletzungen des Muskelskeletts durch primäre, sekundäre und tertiäre Explosionsverletzungen machen etwa 54 Prozent aller Kampfverletzungen aus - insbesondere durch unkonventionelle Spreng- und Brandvorrichtungen. Solche Verletzungen können zum Kompartmentsyndrom führen, bei dem Brüche, Verbrennungen und Gewebeschädigungen den Druck in einer Gliedmaße oder 'Kompartment' erhöhen und so weitere Gewebeschäden und Gefäßverschlüsse auslösen oder Gewebe sogar absterben lassen.
Die Autoren schließen: "Die heutigen Konflikten belegen einen weltweiten Paradigmenwechsel. Die Zunahme innerstädtischer Kampfhandlungen durch Terroristen und paramilitärische Gruppen bedeutet, dass lokale Gesundheitssysteme darauf vorbereitet sein müssen, verheerende Verletzungen durch Explosionen bewältigen zu können. Notfallmediziner (Ärzte, Krankenschwestern und weitere Fachleute aus den Bereichen Chirurgie, Orthopädie und Anästhesie), die wohl als erste die Verletzten behandeln werden, haben die dringende Verantwortung, über Fragen rund um Diagnostik und Behandlung von Explosionsverletzungen auf dem Laufenden zu sein."
Quelle: SJ Wolf and others. Blast injuries. Lancet 2009; 374: 10.1016/S0140-6736(09)60257-9
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