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17.07.09
 Erfolgreiche Gesichtstransplantation bei einer schwer entstellten Patientin Ein online vorab veröffentlichter Artikel beschreibt detailliert die Vorgehensweise bei der Transplantation eines beinahe vollständigen Gesichts, der sich die US-Bürgerin Connie Culp unterzogen hatte. Connie war 2004 von ihrem Mann mit einer Schrotflinte ins Gesicht geschossen worden, und der von Professor Maria Siemionow von der Cleveland Clinic in Ohio und ihren Kollegen verfasste Bericht fasst ihre bahnbrechende Operation und Heilung zusammen. Der Schuss hatte den mittleren Teil des Gesichts von Connie, 46 Jahre alt und Mutter zweier Kinder, überwiegend zerstört, so fehlten ihr Nase, Mund und weite Hautpartien, auch Nerven waren geschädigt. Obwohl sie froh war, den Anschlag überlebt zu haben, war ihr Gesicht nun schwer entstellt - sie konnte nicht mehr aus einer Tasse trinken, und ihre Sprache war undeutlich. Außerdem hatte sie den Geruchssinn verloren. Zwischen 2004 und 2008 unterzog sie sich 23 großen Operationen, doch konnten diese ihr Gesicht nicht wiederherstellen, und sie traute sich kaum in die Öffentlichkeit. Die Ärzte entschieden, dass der letzte Ausweg, ihre Gesichtsfunktionen und ein normales Aussehen wiederherzustellen, in der Transplantion eines Gesichts liegt. Connie wurde über die Risiken schwerer Komplikationen aufgeklärt - darunter lebenslange Immunsuppression - und sie unterzeichnete die Einverständniserklärung. Die Spenderin war eine hirntote Frau, die Connie in Alter, ethnischer Herkunft und Hautteint entsprach. Die 22-stündige Operation erfolgte im Dezember 2008 durch ein achtköpfiges OP-Team, darunter Professor Siemionow. Das Spendergesicht bedeckte 80 Prozent von Connies Gesicht und enthielt zahlreiche Strukturen wie Nase, Oberlippe, untere Augenlider, Oberkiefer (inklusive Schneidezähne), Gaumen und zahlreiche Drüsen. Sobald die Knochenkomponenten sicher verankert waren, verbanden die Ärzte die Arterien und Venen. 2 Stunden und 40 Minuten später begann sich das transplantierte Gewebe zu röten und bezeugte damit seine Lebensfähigkeit. Anschließend wurden die Gesichtsnerven verbunden. Nach der Operation erhielt Connie eine Reihe von Immunsuppressiva, und sie ist bis heute immunsupprimiert, um eine Abstoßungsreaktion zu verhindern. Bislang blieb sie frei von Cytomegalieviren oder anderen opportunistischen Erregern. 48 Stunden nach der Operation begannen Physio- und Sprachtherapie, die in den ersten sechs Wochen zunächst täglich abgehalten wurden und danach dreimal die Woche. Nur am 47. Tag kam es einmal zu einer Abstoßungsreaktion des Transplantats, die mit der Gabe von einem Gramm Methylprednisolon erfolgreich behandelt wurde. Nach sechs Monaten kehrte das Gefühl im Gesicht zurück. Die motorische Wiederherstellung - sichtbar an entspanntem Gesichtsausdruck, Stirnrunzeln, Lächeln und der Vokalaussprache - geht voran, wenn auch langsam. Die Bewegungen von Connies Oberlippe und den unteren Augenlidern sind noch gestört, es sei aber zu früh, in diesem Bereich schon eine vollständige Regeneration zu erwarten. Wichtige Funktionen, auf die sie vier Jahre hatte verzichten müssen, sind jedoch wiederhergestellt: Sie kann riechen, feste Nahrung zu sich nehmen, aus einer Tasse trinken, und ihre Sprache ist klar. Die von Narben und verzerrtem Gewebe im betroffenen Bereich verursachten Schmerzen, die sie vor der Transplantation auf einer Skala bis 10 mit 8 bewertete, stuft sie nun auf 1 von 10 ein. Die Autoren schreiben: "Die ästhetische Wiederherstellung wird durch Entfernungen von überflüssiger Haut, die in einem Jahr geplant sind, noch verbessert werden. Aus psychologischer Sicht hält sie sich gut. Sie zeigt keine Anzeichen von Depressionen oder posttraumatischem Belastungssyndrom." Nachdem sie ihr eigenes Aussehen drei Wochen nach der Transplantation noch mit 5 von 10 Punkten bewertet hatte, empfand sie es nach fünf Monaten bereits bei 8 von 10. Die Autoren berichten: "Seit der Operation hat sie wieder mehr Selbstvertrauen entwickelt und sie freut sich darauf, ihr soziales Leben wieder aufzubauen. Auch will sie anderen helfen, die unter ähnlichen Traumata leiden." Allerdings werden ethische Herausforderungen bei der Selektion der Patienten für zukünftige Operationen, der medizinischen Versorgung und der Anerkennung der moralischen, professionellen und finanziellen Verantwortung des Patienten bestehen bleiben, so die Autoren. Sie alle werden sich individuell je nach geographischem, kulturellem und wirtschaftlichem Hintergrund des Patienten unterscheiden. "Trotzdem sollte in komplexen körperlichen und funktionellen Behinderungsfällen das ethische Entscheidungsrecht des Patienten, nachdem er über die Risiken und Vorteile des Eingriffs und den Bedarf an lebenslanger Immunsuppresion aufgeklärt wurde, respektiert werden." Sie schließen: "Wir demonstrieren die Machbarkeit, schwer entstellte Patienten in einer einzigen Operation durch die Allotransplantation eines kompletten Gesichtes wiederherzustellen. Deshalb sollte diese Option als eine frühe Möglichkeit für schwer entstellte Patienten in Betracht gezogen werden." "Das Ergebnis dieses speziellen Falls unterstützt die Gesichts-Allotransplantation als frühe Behandlungsmöglichkeit mit schweren Gesichtsentstellungen. Wir sind sehr stolz, dass wir an diesem Operationserfolg teilhaben dürfen, unsere Patientin erholt sich sehr gut und ist sehr zufrieden mit dem Ergebnis." In einem Begleitkommentar äußern Dr. Chenggang Yi und Dr. Shuzhong Guo vom Institut für plastische Chirurgie des Xijing-Hospitals in Xi'an: "Aus unserer Sicht sind alle Aspekte einer Gesichtstransplantation entscheidend - Immunstatus, Auswahl von Empfänger und Spender, Operationstechnik und psychologische Aspekte. Technisch gesehen war die Operation seitens Siemionow und ihren Kollegen sehr komplex, und die motorische Regeneration der Patientin verläuft gut. Bisher war noch nie von einer kompletten Gesichtstransplantation berichtet worden. Wir denken, dass die ästhetische und funktionale Wiederherstellung der oberen Augenlider der schwierigste Teil einer Gesichtstransplantation ist." "Einige Schlüsselelemente in der Gesichtstransplantation bleiben heikel. Das Ziel ist daher, mögliche Probleme zu identifizieren und Lösungswege zu entwickeln. Mag sein, dass eine Gesichtstransplantation bald die Standardbehandlung für schwer entstellte Patienten ist." Quelle: M Siemionow and others. Near-total human face transplantation for a severely disfigured patient in the USA. Lancet 2009; 374: 203 http://www.thelancet.com
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